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(相關資料圖)

前

言

韓啟德院士曾指出，現(xiàn)代醫(yī)學兼具科學、人文和社會的屬性。從社會屬性來看，醫(yī)學和公共衛(wèi)生、生活環(huán)境、社會經(jīng)濟環(huán)境等諸多社會因素緊密相關，醫(yī)學技術(shù)發(fā)展則帶來了許多社會倫理問題。因此，我們有必要在醫(yī)學教育中注入對社會意蘊的關注。同時，從院校教育到畢業(yè)后教育再到繼續(xù)教育，從醫(yī)學生到醫(yī)生再到醫(yī)生的長期職業(yè)發(fā)展，本身也是一個持續(xù)社會化的過程。社會學視角在醫(yī)學教育中的引入，對于醫(yī)學生和醫(yī)生的終生發(fā)展有著重要意義。

本期我們帶來的是《學生到醫(yī)師：醫(yī)學教育社會學入門概覽》（Student-Physician: Introductory Studies in the Sociology of Medical Education）第一章的部分內(nèi)容，總結(jié)了推動醫(yī)學教育社會學研究發(fā)展的主要因素，這些因素分別來自醫(yī)學和社會學自身的發(fā)展。

一

從醫(yī)學發(fā)展看醫(yī)學教育社會學

總的來看，醫(yī)學教育工作者對社會學研究的關注興趣主要來源于以下五個方面。

1.醫(yī)學知識的巨大進步

醫(yī)學知識本身及其所依賴的其他科學的每一次重大進步，都催生了一個緊迫的問題：如何最有效地將這些新知識教給學生。同時，科學整體都在以越來越快的速度進步。需要注意的是，臨床知識的發(fā)展和來自實驗室科學的知識一樣，都迫切需要對醫(yī)學教育的方法、內(nèi)容和組織進行重新審查。

2. 有限的課程時間如何分配

盡管用于教學的時間一直在穩(wěn)步增加，但整體還是很有限的。這意味著醫(yī)學院中的各個部門及其成員實際上都在爭奪學生的寶貴時間。教學時間是經(jīng)過仔細計算和分配的，引入新的教材和課程往往必須以犧牲其他教材和課程為代價。教師對課程時間的競爭，某種程度上是內(nèi)嵌在醫(yī)學教育的結(jié)構(gòu)中的。

院系聯(lián)合體（medical schools as a federation of departments）這種主流的組織形式進一步加劇了競爭。醫(yī)學院里的各個部門就像聯(lián)邦中的各個國家一樣。比較典型的競爭模式是院系之間的拉鋸戰(zhàn)——每個院系都很自然地相信自己對時間的要求是重要的、合法的。這就非常需要醫(yī)學院的各個部門在教育的目的、標準和價值方面達成較高共識。

3. 重新認識作為“整體的人”的患者

雖然“患者作為整體的人”這一概念早已確立，并在醫(yī)學界得到普遍認可，但它也被認為是一種非常容易違反的原則。許多醫(yī)生仍然將患者視為一個個疾病案例而不是“人”。在過去，醫(yī)生可以對患者有比較親近的接觸和了解，許多醫(yī)生會出于直覺、幾乎是自動地考慮到環(huán)境給患者提供的壓力和支持治療的可能性；隨著社會環(huán)境的日益復雜，醫(yī)療實踐的日益專業(yè)化，醫(yī)生與患者在醫(yī)療保健領域以外的聯(lián)系越來越少。因此，重新認識作為“整體的人”的患者，認識其所處的社會環(huán)境具有重要的現(xiàn)實意義。

但是，需要注意的是，即使是那些認為醫(yī)學的社會學取向具有獨特發(fā)展空間的醫(yī)生，有時也會覺得好像社會環(huán)境只影響弱勢地位的患者。實際上，并不處于弱勢地位的患者，也可能受到不那么明顯但同樣程度很深的環(huán)境壓力的影響。

對于醫(yī)學中的社會學取向，需要在狂熱追捧和強勢批判之間找到平衡。社會學的教學目前是否是適合醫(yī)學生需求，這是一個有爭議的問題。在這種指導真正發(fā)揮作用之前，需要先進行深入且長期的研究。

4. 用科學的實證方法代替經(jīng)驗主義

幾個世紀以來，醫(yī)學和大多數(shù)其他科學一樣，經(jīng)歷了原始經(jīng)驗主義和極端理性主義之間的交替。目前看來，在醫(yī)學中有一種穩(wěn)定的趨勢，就是減少“經(jīng)驗主義的程度”（degree of empiricism）。但是，在很長一段時間里，人們默認這種觀點適用于醫(yī)學，而不適用于醫(yī)學教育的研究。最近，同樣的科學觀點正在拓展到醫(yī)學教育中。一些醫(yī)學教育工作者和心理學、社會學的同儕一起，堅信系統(tǒng)的探究優(yōu)于隨意的經(jīng)驗主義，因此他們正在轉(zhuǎn)向?qū)逃^程的系統(tǒng)研究，而不是依賴于隨意的印象。

5. 醫(yī)學教育的變革

可以肯定的是，大多數(shù)醫(yī)學院都在不斷地修改他們的課程。人們對系統(tǒng)地觀察這些變化是如何發(fā)揮作用產(chǎn)生了濃厚的興趣，尤其是在涉及到一些相當大的變化的時候。我們可以看到，許多醫(yī)學院的教員們在可能的范圍內(nèi)，試圖用科學的方法來研究這些新安排的作用和后果。例如：當康奈爾大學醫(yī)學院的教員們將他們的“綜合醫(yī)療與教學項目”（Comprehensive Care and Teaching Program）解釋為“醫(yī)學教育的實驗”時，他們幾乎立刻著手與社會學家合作，對該項目的運作和教育結(jié)果進行持續(xù)研究。

二

從社會學發(fā)展看醫(yī)學教育社會學

社會研究方法的最新發(fā)展促使對社會機構(gòu)和組織的系統(tǒng)性實證研究成為可能，再加上促使對專業(yè)（profession）產(chǎn)生興趣的其他因素（尤其是對醫(yī)學專業(yè)的），這些發(fā)展以它們自己的方式推動了社會學家對醫(yī)學院的研究興趣日益增長。

總的來說，社會學中至少有五大發(fā)展帶來了醫(yī)學教育社會學研究的開端。

1. 職業(yè)社會學（The sociology of the professions）的發(fā)展

關于職業(yè)的社會組織和職業(yè)角色的研究在上一代人中零星進行 ，最近的發(fā)展已經(jīng)呈現(xiàn)出穩(wěn)定且不斷增長的趨勢。一般的職業(yè)（occupation），特別是專業(yè)（profession，即一部分知識含量較高的特殊職業(yè)，如醫(yī)生、律師、工程師和教師等），被認為是社會組織中的重要核心之一。人們醒著的大部分時間都花在了職業(yè)上，與社會相關的職業(yè)匯集成一些工作，為群體生存提供經(jīng)濟支持，人的志向、興趣和情感在很大程度上是有組織的，并帶有他們職業(yè)的印記。

所有關于美國社會各專業(yè)性職業(yè)的聲望的調(diào)查都有著一致的發(fā)現(xiàn)：醫(yī)學最受大眾的尊重。也有證據(jù)表明，其他專業(yè)性職業(yè)經(jīng)常把醫(yī)學作為自身發(fā)展的榜樣。如果對醫(yī)學院的系統(tǒng)研究能夠證明它們的價值，那么其他專業(yè)性職業(yè)可能也會效仿。

2. 社會科學越來越成為社會提供醫(yī)療保健服務的科學基礎

正如在20世紀上半葉，實驗室和臨床研究從根本上重塑了醫(yī)學的實踐和教學，并將繼續(xù)發(fā)揮至關重要的作用一樣，社會和心理科學以有限的方式，在本世紀下半葉提供了相關的觀點和知識。這并不是一種預言或使命，而是一種對已經(jīng)十分明顯且有望日益增長的趨勢的概括。嚴謹?shù)恼{(diào)查持續(xù)地在社會上推進，而且不僅限于經(jīng)濟和疾病/醫(yī)療保健所處背景的知識，更是在發(fā)展一套可用于醫(yī)學生臨床培訓的知識體系。現(xiàn)在到處都有社會學家和心理學家加入醫(yī)學院的工作隊伍，以推進社會科學的應用，幫助醫(yī)生為他們的社會角色做好準備。

3.對組織的社會學研究

近年來針對復雜社會組織的實證研究大量增加，其中學校構(gòu)成了一個重要的特殊類別。目前看來，這些研究的研究對象主要是工商組織、政府部門、工會和醫(yī)院。不過，這些研究方法和一些基本概念同樣適用于對醫(yī)學院這種社會組織的研究，因為它與參與者的行為和學習有關。

4. 對一般性的成人社會化過程的研究興趣

長期以來，社會科學家對“社會化”過程有著持久的研究興趣。“社會化”指的是個人被納入所處文化的過程，涉及態(tài)度和價值觀，技能和行為模式的獲得，這些構(gòu)成了社會結(jié)構(gòu)中確定的社會角色。從這個角度來看，醫(yī)科學生通過將醫(yī)生這一專業(yè)角色的知識、技能、態(tài)度和價值觀結(jié)合起來，進行角色學習，從而有動力、并能夠以專業(yè)和社會都認可的方式履行角色職責。除了知識和技能的學習以外，可以把角色獲得的過程分為兩大類：一種是通過各種說教式教學進行的直接學習，另一種是間接學習。在間接學習中，態(tài)度、價值觀和行為模式是通過與導師、同伴、患者和醫(yī)療團隊的成員接觸而獲得的。

5.社會調(diào)查方法和技術(shù)的進步

社會調(diào)查方法和技術(shù)的進步，使得通過系統(tǒng)調(diào)查來考察醫(yī)學教育的相關主題和問題成為可能，主要的方法進步包括五種。

第一，實地觀察（first-hand observation）。實地觀察工作者在自然的狀態(tài)下觀察學生、教師、患者和相關工作人員——也就是觀察他們在社會環(huán)境中的行為。

第二，社會學日記和焦點訪談（sociological diaries and focused interviews）。直接觀察的方法只允許我們注意到學生和教師在特定情況下的言行，對于他們?nèi)绾慰创驮u估情境，以及這些情境對他們來說意味著什么，并不總是能在外在和可見的行為中得到確證。對此，可以收集他們的日記，并針對日記的關鍵內(nèi)容進行焦點訪談。

第四，社會關系測量學（sociometry）。這種方法的基本理念是，讓一個群體的每個成員“私下指定出一些人，他想和這些人一起從事某種特定活動”；從一個明顯的引申來看，這是考察他已經(jīng)選擇和誰建立某種人際關系。對于這些人機選擇的統(tǒng)計分析程序已經(jīng)被開發(fā)出來，用來反映群體中人際關系的偏好結(jié)構(gòu)，可以通過類似的方法將其與實際結(jié)構(gòu)進行比較。

第五，官方文書記錄（documentary records）。與其他組織一樣，醫(yī)學院收集了大量有關組織成員的事實性和評價性的信息。這些信息不僅僅提供了關于學生表現(xiàn)的易于測量的評估數(shù)據(jù)（這些評估是以分數(shù)的形式記錄的），更重要的是，這些分數(shù)本身是學校制度的一部分（它們是評價體系的一部分，也是學生學習環(huán)境的重要組成部分）。

三

小結(jié)

就像在其他領域一樣，醫(yī)學領域的創(chuàng)新研究遭遇了阻力。并非所有創(chuàng)新都一定意味著進步，因為這種變化并不總是朝著更好的方向發(fā)展。值得關注的是，對這些發(fā)展的普遍反應在多大程度上是事先預料到的；以及在多大程度上，在掌握足夠的證據(jù)之前，一些關鍵的判斷被擱置了。二十世紀中期的醫(yī)學家們對社會科學和心理科學的接受程度，與此前對于實驗室科學的接受程度有相似之處。不過，總的來看，在醫(yī)學和社會科學學界，都開始對醫(yī)學教育的科學研究（而不是經(jīng)驗研究）給予合理且充分的支持。

文

獻

來

源

Robert K. Merton., George G. Reader, M.D. & Patricia L. Kendall. (1957). The Student-Physician: Introductory Studies in the Sociology of Medical Education. Cambridge Massachusetts: Harvard University Press, 21-52.

導讀人|沈子曰

審校|吳紅斌

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